在涉及到G端的產(chǎn)品中，醫(yī)?；鹬惿婕懊裆漠a(chǎn)品容易牽一發(fā)而動全身。但很多人開始做的時候不知道如何入手，網(wǎng)絡(luò)上此類資料也非常少。這篇文章，作者對醫(yī)?；疬M行了一個完整的梳理，希望能幫到做G端的各位。

醫(yī)保基金是醫(yī)療保險制度的重要組成部分，旨在為參保人提供醫(yī)療費用的風(fēng)險保障。它通過資金籌集、管理和支付等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了對廣大民眾健康利益的保障。

后面我將用通俗易懂的語言，帶大家走進醫(yī)?；鸬氖澜?，了解它的運作機制、資金來源、支付范圍以及醫(yī)療就診過程醫(yī)保基金使用方式和場景等方面的知識。

一、醫(yī)療保險背景

醫(yī)療保險是一種重要的社會保障制度，旨在為人們提供醫(yī)療費用的風(fēng)險保障。醫(yī)療保險通常由政府或保險公司提供，其資金來源主要是由政府補貼和參保人繳納的保費組成。醫(yī)療保險的支付范圍通常包括門診費用、住院費用、手術(shù)費用、藥品費用等醫(yī)療費用。

在20世紀(jì)50年代以前，我國的醫(yī)療保障主要由家庭和社區(qū)承擔(dān)。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和政府對社會保障的重視，開始建立自己的醫(yī)療保險制度。

1998年，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立。

2009年，作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。

2002年10月，明確提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二、什么是醫(yī)?；?/h2>

醫(yī)療保障基金簡稱“醫(yī)?；稹?，是指國家為保障職工的基本醫(yī)療“醫(yī)療保障基金”不單指醫(yī)療保險基金，除了基本醫(yī)保包含的職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險外，生育保險、醫(yī)療救助等專項基金也包括在內(nèi)。

城職職工基本醫(yī)療保險是為保障在職職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。它包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。

新農(nóng)合是農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，其資金來源主要是由政府補貼和農(nóng)民自愿繳費兩部分組成。政府補貼部分在不同地區(qū)有所不同，一般占籌資總額的60%左右，農(nóng)民個人繳費部分一般占籌資總額的40%左右。新農(nóng)合基金的支付范圍包括門診費用、住院費用和重大疾病費用等。

農(nóng)村醫(yī)療救助基金是針對農(nóng)村貧困人口和特殊群體提供醫(yī)療救助的專項基金。該基金的資金來源主要是由政府財政撥款和社會捐助等組成，支付范圍包括門診費用、住院費用和重大疾病費用等，但支付標(biāo)準(zhǔn)一般會低于新農(nóng)合基金。

廣義的醫(yī)?；鸢毠せ踞t(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金、農(nóng)村醫(yī)療救助基金以及養(yǎng)老保險基金等等。

如圖：醫(yī)療保險流程

三、醫(yī)?；鸢男?/h2>

醫(yī)保基金包含基本醫(yī)療保險基金、大病保險基金、生育保險基金、新農(nóng)合基金、工傷保險基金等。

• 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，主要用于支付參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用。
• 大病保險基金是對基本醫(yī)療保險的補充，用于支付高額醫(yī)療費用。
• 生育保險基金用于支付參保人員的生育醫(yī)療費用和生育津貼。
• 新農(nóng)合基金主要面向農(nóng)村居民，通過政府補貼和農(nóng)民自愿繳費的方式運作，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療保障；
• 工傷保險基金用于職業(yè)勞動者，為其提供因工作原因?qū)е碌囊馔鈧吐殬I(yè)病等保障。

除了以上提到的基金，還有一些醫(yī)療救助資金等也屬于醫(yī)?；鸬姆懂牎＠绻珓?wù)員補充、重殘人員補助、軍殘補助、民政救助、大額救助等等，這些基金（補助）都是在各項醫(yī)保制度項下管理和運營的，為參保人員提供醫(yī)療保障。

四、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶

我們一般人去醫(yī)院或者藥店進行掛號、問診、購藥時，一般經(jīng)常會碰到醫(yī)生或藥店藥師會問，是否有醫(yī)保，醫(yī)保里面有沒有錢，醫(yī)保里面的錢有多少（在刷醫(yī)?？〞r是否足夠進行醫(yī)保支付）等情況。

這個時候就會碰到，刷醫(yī)?？〞r，醫(yī)保余額顯示有錢，但是在支付只能支付一部分錢，剩下的一部分錢，需要個人自費。這個時候就會涉及到醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的支付限額、支付余額等內(nèi)容了。

通常我們所說的有沒有醫(yī)保，一般是指醫(yī)療保險，而醫(yī)療保險按醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，分成2個帳戶，即統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶。這個兩個賬戶一般是我們在就醫(yī)行為中，經(jīng)常進行醫(yī)保支付的兩個醫(yī)保結(jié)算（報銷）賬戶，也包括我們經(jīng)常說的醫(yī)保報銷比例也跟這兩個賬戶有關(guān)系，報銷比例以后我會跟大家在詳細(xì)講解。

一般人怎么理解或者區(qū)分個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶呢？

• 個人賬戶，顧名思義，就是每個人自己的賬戶，全稱為基本醫(yī)療保險個人賬戶。它記錄著個人在社會保障繳費中所繳納的金額，以及個人在社會保障領(lǐng)取中所享受的待遇，是醫(yī)保部門按規(guī)定為參加職工醫(yī)保人員建立的，用于記錄本人劃入的醫(yī)療保險費和償付本人醫(yī)療費用的專用基金賬戶。
• 統(tǒng)籌賬戶，則是全社會的賬戶，它是由政府和社會各界共同投入資金的，主要用于支付各類社會保障待遇和管理運營社?；?。它的資金來源主要是稅收、政府撥款等。參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統(tǒng)籌基金。

個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶是社會保障體系中不可或缺的兩個部分，它們之間有著明顯的區(qū)別。個人賬戶是每個參保人自己的賬戶，主要記錄個人繳費和享受待遇的情況。而統(tǒng)籌賬戶則是全社會的賬戶，用于支付各類社會保障待遇和管理社?；?。雖然兩者的功能和運作方式不同，但是它們共同構(gòu)成了完整的社會保障體系，為全體參保人提供了保障和福利。

在實際運作中，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶應(yīng)該相輔相成，相互配合，從而更好地實現(xiàn)社會保障的目標(biāo)。同時，政府部門也應(yīng)該加強對社會保障基金的管理和監(jiān)督，確保資金使用合法、合規(guī)、透明，為廣大參保人提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和保障。

1. 醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶作用

統(tǒng)籌賬戶的權(quán)益則屬于所有參保人，參保人領(lǐng)取各類社會保障待遇時，其資金來源主要是統(tǒng)籌賬戶。因此，統(tǒng)籌賬戶中的資金不屬于個人所有，而是由政府和社會各界共同投入，用于提供公共服務(wù)。

這部分資金屬于全體參保人員，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費、手術(shù)費、護理費、基本檢查費等。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行專項儲存、?？顚Ｓ?，任何單位和任何個人都不得挪用。

企業(yè)繳納的部分中大約70%會進入統(tǒng)籌賬戶，具體比例因各地醫(yī)療保險的壓力不同而不同。這一部分錢主要用于參保職工的門診報銷、住院報銷支出。職工醫(yī)療保險的報銷比例一般很高，多數(shù)都在85%以上，對于退休職工一些地區(qū)還能達到95%以上。但是我們要理解清楚，起付線內(nèi)的部分是不報銷的。另外非統(tǒng)籌報銷（自費）部分，也就是需要自己承擔(dān)的部分，都需要自己花錢。

2. 醫(yī)保個人賬戶作用

個人賬戶的管理是由參保人自主管理的，參保人可以自主進行個人賬戶余額查詢、個人繳費及權(quán)益確認(rèn)等服務(wù)，同時也可以用于繳納醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險等社會保險費用，并可以用于提取養(yǎng)老金、醫(yī)療補助等待遇。個人賬戶的資金可以用于支付個人在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療費用，以及購買商業(yè)醫(yī)療保險等個人繳費。

根據(jù)不同的地區(qū)和政策，個人賬戶的使用范圍和金額可能會有所不同。一般來說，個人賬戶的資金來源包括個人繳納的醫(yī)療保險費和單位繳納的一部分費用，這些資金由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一管理，按照個人賬戶余額和年齡等因素進行分配。

在某些情況下，個人賬戶的資金可能會被凍結(jié)或清零，這通常是因為賬戶持有人沒有按時繳納醫(yī)療保險費或者違反了相關(guān)規(guī)定。此外，個人賬戶的使用也有一定的限制，例如不能用于購買藥品以外的商品等。

個人賬戶的權(quán)益歸屬于個人，參保人在退休或者滿足其他領(lǐng)取條件時可以通過個人賬戶領(lǐng)取養(yǎng)老金、醫(yī)療補助等待遇。如果參保人去世，個人賬戶中的余額可以繼承給其合法繼承人。

注釋：2019年5月國家醫(yī)療保障局、財政部印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，文件當(dāng)中有一條規(guī)定：實行個人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。

3. 醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶資金來源

1. 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費。

2. 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費。

3. 基本醫(yī)療保險費的利息。

4. 基本醫(yī)療保險費的滯納金。

5. 依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金等。

以上是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的主要資金來源，需要注意的是，不同地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金的具體資金來源可能存在差異。

4. 醫(yī)保個人賬戶資金來源

1. 個人繳納的醫(yī)療保險費；

2. 用人單位繳納的社會醫(yī)療保險費的一定比例；

3. 有的包括用人單位為個人繳納的個人賬戶啟動資金；

4. 還有隨著保險年限的增加而產(chǎn)生的個人賬戶資金的利息收入。

五、醫(yī)?；鸬淖饔?/h2>

1. 支付醫(yī)療費用：醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費用，包括住院費、手術(shù)費、藥費等。

2. 保障醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)?；疬€可以用于改善醫(yī)療設(shè)施、提高醫(yī)療技術(shù)水平，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

3. 促進醫(yī)療服務(wù)平衡：醫(yī)保基金可以促進醫(yī)療服務(wù)的平衡發(fā)展，使城鄉(xiāng)居民都能享受到同等水平的醫(yī)療服務(wù)。

4. 維護社會公平：醫(yī)?；鹂梢詭椭毨巳韩@得醫(yī)療保障，從而維護社會公平。

六、總結(jié)

醫(yī)?；鸬姆N類繁多，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒕用襻t(yī)?；?、新農(nóng)合基金、生育保險基金和工傷保險基金等。這些基金分別面向不同的群體，如職工、居民、農(nóng)民等，為他們在面對疾病和生育等風(fēng)險時提供經(jīng)濟支持和醫(yī)療保障。

醫(yī)保基金的運作流程包括籌集資金、支付醫(yī)療費用和監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)?；I集資金的方式包括個人繳費、企業(yè)繳費和政府補貼等，這些資金匯集到醫(yī)?；鹬?，用于支付參保人員的醫(yī)療費用。醫(yī)?；疬€負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為，確保他們遵守規(guī)定，提供合理的醫(yī)療服務(wù)。

本次主要是介紹醫(yī)療保險在醫(yī)?；鸬囊恍┵Y金劃分和基金的情況做了一些大概的內(nèi)容普及，至于醫(yī)?；鸬暮诵膬?nèi)容以及醫(yī)?；鸬墓芾硎褂?，后續(xù)再來講解。