隨著人工智能技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)正迎來一場深刻的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。智能AI電子病歷系統(tǒng)作為這一轉(zhuǎn)型的核心應(yīng)用之一，正在政策推動與市場需求的雙重驅(qū)動下迎來爆發(fā)式迭代。本文將從行業(yè)政策、產(chǎn)品設(shè)計、業(yè)務(wù)流程等維度拆解AI智能電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計邏輯，為醫(yī)療從業(yè)者、產(chǎn)品經(jīng)理及行業(yè)觀察者提供一份實戰(zhàn)參考。

前面關(guān)于醫(yī)療信息化的系統(tǒng)也寫了不少，自從deepseek出來以后，未來信息化往AI智能方向轉(zhuǎn)已經(jīng)是未來的趨勢了，所以今天觀海就從智能AI電子病歷系統(tǒng)這個開始，按照信息化系統(tǒng)方向進行解析，希望給各位老師和同學(xué)帶來不同的角度。

另外AI在醫(yī)療領(lǐng)域也是日新月異的發(fā)展，觀海也是在學(xué)習(xí)的過程當(dāng)中，有限的知識水平難免有遺漏或者錯誤的地方，請多包涵，希望所有求知的同學(xué)一起學(xué)習(xí)和進步。

傳統(tǒng)的電子病歷(Electronic medical record簡稱 EMR)是電子的方式采集、整合、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計來收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗結(jié)果，護理記錄，手術(shù)記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。

簡單來說，電子病歷具體體現(xiàn)在兩個層面：

1）信息管理

包括個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息，包括檢查、檢驗、醫(yī)囑、病歷等信息。

2）服務(wù)功能

電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。

衛(wèi)生部關(guān)于《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

作為醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心基建，智能AI電子病歷系統(tǒng)（AgentEMR）正在政策推動與市場需求的雙重驅(qū)動下迎來爆發(fā)式迭代。智能AI電子病歷系統(tǒng)作為AI助力智慧醫(yī)療的關(guān)鍵應(yīng)用之一，已經(jīng)在醫(yī)療行業(yè)大規(guī)模推廣和應(yīng)用。

它通實現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化、自動化和集成化管理，為醫(yī)生提供高效準確的醫(yī)療決策過應(yīng)用人工智能技術(shù)，突支持，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

本文將從行業(yè)政策、產(chǎn)品設(shè)計、業(yè)務(wù)流程等維度拆解AI智能電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計邏輯，為醫(yī)療從業(yè)者、產(chǎn)品經(jīng)理及行業(yè)觀察者提供一份實戰(zhàn)參考。

在進入正題之前，還是要簡單普及下什么是智能AI電子病歷系統(tǒng)？

智能AI電子病歷系統(tǒng)（AgentEMR）是基于人工智能技術(shù)構(gòu)建和應(yīng)用的一種電子醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。它以電子化的方式記錄、儲存和管理病歷數(shù)據(jù)，利用自然語言處理、機器學(xué)習(xí)和數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，實現(xiàn)對大量醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析、挖掘和應(yīng)用。

智能AI電子病歷系統(tǒng)的核心目標是提高醫(yī)療決策的準確性和效率，并且滿足醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和隱私保護需求。

一、行業(yè)政策：合規(guī)是前提，政策是風(fēng)向標

2010年06月，衛(wèi)生部發(fā)布國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號文《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范旨在確保中醫(yī)病歷的書寫具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、完整性和法律性，以維護醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。2011年01月，衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

2013年11月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。該《規(guī)定》分總則、病歷的建立、病歷的保管、病歷的借閱與復(fù)制、病歷的封存與啟封、病歷的保存，自2014年1月1日起施行。

2017年02月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號文《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，明確電子病歷為醫(yī)務(wù)人員通過信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化醫(yī)療記錄，包括門（急）診和住院病歷，必須設(shè)置操作權(quán)限、電子簽名、時間戳及操作痕跡追溯功能，病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)批準并保留修改痕跡。

2018年12月，國家衛(wèi)健委，國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號文《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》，要求醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)推進電子病歷信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)、管理信息化水平。二級以上醫(yī)院按時參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價，到2019年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。

2024年11月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)了衛(wèi)生健康行業(yè)人工智能應(yīng)用么場景參考指引的通知，在該文件中將AI在衛(wèi)生健康行業(yè)應(yīng)用場景分為四大部分的13項。

2025年04月，國家密碼管理局歸口管理，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所、國家檔案局檔案科學(xué)技術(shù)研究所、中國電子技術(shù)標準化研究院等單位牽頭起草的《電子病歷版式文檔技術(shù)要求》國家標準（OFD-H）正式獲批。電子病歷作為診療過程的真實記錄，與人民群眾生命健康密切相關(guān)，具有內(nèi)容復(fù)雜、安全風(fēng)險大、隱私保護要求高等特點，且分散保存于多個臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，無法獨立應(yīng)用與呈現(xiàn)，給區(qū)域傳輸共享、集中統(tǒng)一管理、患者便捷利用等造成阻礙。

二、行業(yè)現(xiàn)狀：需求與痛點并存

電子病歷主要內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體，包括患者從門診到住院，從醫(yī)生到護理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個部分，涉及范圍廣，內(nèi)容多。現(xiàn)在還有一部分人把醫(yī)生通過計算機記錄病歷視作電子病歷，認為只要實現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實現(xiàn)了電子病歷。

但實際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計算機化過程，它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲、訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。

2023年中國電子病歷市場規(guī)模超50億元，年復(fù)合增長率約20%，但滲透率仍不足60%（三級醫(yī)院為主）。

• 醫(yī)療機構(gòu)：系統(tǒng)操作繁瑣、跨科室數(shù)據(jù)孤島、缺乏AI輔助決策。
• 患者：病歷調(diào)取難、跨院重復(fù)檢查、隱私擔(dān)憂。

因此電子病歷的基本內(nèi)容主要包括最基本的臨床業(yè)務(wù)需求、數(shù)據(jù)要求以及詳細的功能要求三方面。

從業(yè)務(wù)要求來說,是圍繞患者就診全過程所需的各類診療業(yè)務(wù)活動。除涉及與費用相關(guān)的門急診掛號、住院登記、出院結(jié)算過程是HIS相關(guān)內(nèi)容外，其他患者所涉及到的臨床診療過程都屬于電子病歷的內(nèi)容范圍，電子病歷的建設(shè)內(nèi)容廣、范圍大而并非簡單的紙質(zhì)病歷的電子化過程，完成這個臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)全電子化的建立是一個漫長的周期。

從數(shù)據(jù)需求來說，電子病歷包括的內(nèi)容應(yīng)該是與之相關(guān)的所有臨床診療信息的集合。

從功能要求來說，包括臨床診療過程中的所有操作：

1. 實現(xiàn)醫(yī)療文書的電子一體化操作的功能要求如：實現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書寫、病程記錄書寫、續(xù)打印、檢查檢驗單的電子化開立，手術(shù)麻醉單的開立、手術(shù)麻醉排程、手術(shù)麻醉病歷書寫，住院會診管理等。
2. 診療信息完整集成的功能要求，實現(xiàn)從病人門診掛號管理到門急診處方開立到門急診收費，入院登記管理到住院醫(yī)囑開立到住院劃價收費到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集成(即實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)之間的信息交互)；實現(xiàn)門急診檢查檢驗、住院檢查檢驗單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)之間的集成管理(即實現(xiàn)與LIS、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享)。
3. 醫(yī)療信息的時效性以及有效性管理功能要求：根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷書寫規(guī)范的要求，要實現(xiàn)病歷書寫的時效性控制，病歷書寫過程中對于各種必須項的管理，支持各種專用的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常用的醫(yī)學(xué)表達式、符號的輸入，支持各種修改痕跡的保留、對比等，同時要支持能自動根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動提示報卡、匹配的臨床路徑等。
4. 醫(yī)療過程質(zhì)量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：實現(xiàn)系統(tǒng)自動監(jiān)控未按照管理部門設(shè)定的病歷時效進行書寫的病歷，嚴格控制病歷的書寫時間，對于未及時按照要求完成的病歷自動鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書寫，并生成相關(guān)的統(tǒng)計報表，統(tǒng)計各個科室病歷的完成情況。
5. 醫(yī)療質(zhì)量后期統(tǒng)計和分析的功能要求：實現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過程自動生成各種病歷質(zhì)量的統(tǒng)計報表,并實現(xiàn)對病案首頁或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計分析，輔助臨床醫(yī)師進行學(xué)習(xí)、教學(xué)和科研工作。
6. 電子病歷的區(qū)域共享和遠程借閱的功能要求：實現(xiàn)電子病歷與電子健康檔案之間的接口建設(shè),實現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時各醫(yī)療機構(gòu)之間病歷的遠程借閱和查看過程。

三、智能AI電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用

智能AI電子病歷系統(tǒng)是融合自然語言處理（NLP）、機器學(xué)習(xí)（ML）、知識圖譜等技術(shù)的智能醫(yī)療中樞，實現(xiàn)從“被動記錄”到“主動賦能”的升級。AI隨著算力和技術(shù)能力的提升，變得越來越強，但想完全替代醫(yī)生還需要不斷的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。醫(yī)療診斷需要綜合考慮，目前AI能力缺乏臨床經(jīng)驗以及醫(yī)學(xué)人文，只能輔助醫(yī)生，真正的治療還得靠醫(yī)生的判斷和經(jīng)驗。

在臨床醫(yī)療方面，智能AI電子病歷系統(tǒng)可以自動提取和分析病歷數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生判斷和診斷疾病。例如，系統(tǒng)可以通過分析病歷數(shù)據(jù)中的癥狀、疾病史和實驗室檢查結(jié)果，給出疾病的可能診斷和治療建議。

另外，在科研方面，智能AI電子病歷系統(tǒng)可以為醫(yī)學(xué)研究人員提供大量的病歷數(shù)據(jù)，用于研究疾病的發(fā)病機制、流行病學(xué)特征等。

其次，在醫(yī)療管理和政策制定方面，智能AI電子病歷系統(tǒng)可以收集和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院和政府部門監(jiān)測和評估醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用等指標。

四、AI電子病歷的技術(shù)實現(xiàn)

現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)也積累了大量的病歷數(shù)據(jù)，但是大部分的病歷都以無結(jié)構(gòu)或半結(jié)構(gòu)化文本方式存儲，這對病歷價值的挖掘帶來了很大的難度，也難以將這些寶貴的信息應(yīng)用于醫(yī)療科研和智能診療等領(lǐng)域。AI電子病歷智借助人工智能的技術(shù)能力，通過AI智能處理引擎將病歷文本自動轉(zhuǎn)化為更便于醫(yī)療科研和機器學(xué)習(xí)的知識結(jié)構(gòu)，這是開發(fā)所有基于病歷的應(yīng)用的基礎(chǔ)。

語音自動記錄醫(yī)生與患者的問診對話，AI智能識別對話中的專業(yè)術(shù)語，去除語氣詞口水詞，幾秒整理成精簡自然的標準病歷，醫(yī)生一鍵采納即可，病歷填寫效率提升90%。

通過語音說寫病歷，醫(yī)生不用邊問診邊記錄，一方面有更多時間專注于問診，了解患者信息。另一方面患者也不用等待醫(yī)生記錄病歷，提高就診效率。

AI會深度結(jié)合患者年齡、性別、地區(qū)、歷史病歷和歷史處方，輸出個性化治療方案。其中證型/診斷、推薦處方、調(diào)護建議/注意事項都可以一鍵采納，直接復(fù)制到病歷，醫(yī)生根據(jù)實際情況進行加減調(diào)整即可。

1. 大模型架構(gòu)與訓(xùn)練

消化?？拼竽Ｐ停夯赥ransformer架構(gòu)，預(yù)訓(xùn)練超百萬份消化專科病歷、內(nèi)鏡圖像及指南，支持語義理解與疾病推。

參數(shù)規(guī)模：采用70B參數(shù)的專用醫(yī)學(xué)大模型（如DeepSeek R1），針對癥狀描述模糊場景優(yōu)化，支持地方方言等多語言適配。

聯(lián)邦學(xué)習(xí)：跨醫(yī)院聯(lián)合訓(xùn)練模型，在數(shù)據(jù)不出院前提下提升罕見病識別能力，如自身免疫性腸病診斷準確率提升至XX%以上。

2. 自然語言處理（NLP）模塊

語音轉(zhuǎn)寫：集成端到端語音識別模型，支持醫(yī)學(xué)術(shù)語實時轉(zhuǎn)寫（如“柏油樣便”自動關(guān)聯(lián)ICD-11編碼K92.1），錯誤率低于2%。

意圖識別：通過雙向LSTM網(wǎng)絡(luò)解析患者主訴，觸發(fā)追問邏輯鏈（如“腹痛”自動追問部位、放射痛、排便關(guān)聯(lián)性）。

術(shù)語標準化：構(gòu)建百萬級醫(yī)學(xué)實體庫，非標表述（如“心?！保┳詣犹鎿Q為標準術(shù)語（急性心肌梗死I21.9）。

3. 多模態(tài)數(shù)據(jù)融合

影像分析

內(nèi)鏡圖像識別：假設(shè)采用ResNet-152網(wǎng)絡(luò)，識別克羅恩病特征（如鋪路石樣潰瘍），分類準確率達XX%及以上。

跨模態(tài)生成：基于GANs實現(xiàn)MRI到CT影像的生成，骨組織對比度誤差<X%左右，輔助無創(chuàng)診斷。

檢驗數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)：構(gòu)建知識圖譜，自動關(guān)聯(lián)異常指標（如鈣衛(wèi)蛋白>200μg/g提示炎癥性腸病活動期）。

4. 實時質(zhì)控與規(guī)則引擎

1）雙驅(qū)動質(zhì)控

規(guī)則引擎：內(nèi)置幾百條質(zhì)控規(guī)則，攔截“糖皮質(zhì)激素聯(lián)用未控制感染”等禁忌處方。

機器學(xué)習(xí)模型：基于LightGBM算法預(yù)測病歷完整性風(fēng)險（如缺失家族史字段），預(yù)警準確率XX%左右。

過程監(jiān)管：實現(xiàn)“邊寫邊審”模式，強制修正時間軸錯誤（如入院記錄晚于首次病程記錄）。

5. 隱私保護與數(shù)據(jù)安全

聯(lián)邦學(xué)習(xí)框架：采用微服務(wù)架構(gòu)，各醫(yī)院本地訓(xùn)練模型參數(shù)，中央服務(wù)器聚合更新，規(guī)避數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險。

加密存儲：患者敏感信息（如基因檢測結(jié)果）通過國密SM4算法加密，密鑰分片存儲于獨立硬件模塊。

6. 科研數(shù)據(jù)挖掘

結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)換：非結(jié)構(gòu)化病歷經(jīng)BiLSTM-CRF模型提取實體（如藥物劑量、病理分期），生成標準化科研數(shù)據(jù)庫。

特征工程：基于XGBoost算法構(gòu)建預(yù)測模型（如腸癌復(fù)發(fā)風(fēng)險），支持多維特征交叉分析（基因突變+腫瘤標志物）。

7、技術(shù)部署與性能指標

8、創(chuàng)新性技術(shù)整合

動態(tài)學(xué)習(xí)機制：實際使用反饋實時優(yōu)化診斷邏輯，每月降低誤診率0.3%-0.5%（如嗜酸性胃腸炎誤診率從30%降至8%）。

人機協(xié)同接口：提供“診斷置信度”可視化面板，輔助醫(yī)生聚焦低置信度病例（如腸結(jié)核與克羅恩病鑒別）。

病歷導(dǎo)入引擎：負責(zé)對各個來源的各種格式的病歷數(shù)據(jù)進行病歷文本的提取。

語義層級構(gòu)建引擎：病歷文本導(dǎo)入系統(tǒng)后，通過此系統(tǒng)進行語義層級上下文的構(gòu)建。此系統(tǒng)依賴自然語言處理引擎、知識庫詞庫維護引擎。

自然語言處理引擎：負責(zé)對病歷文本進行分詞、句法分析、語義分析的工作，除了封裝通用的處理算法，還定制了醫(yī)學(xué)特有的處理。

知識庫詞庫維護引擎：負責(zé)知識庫、詞庫的維護工作，是自然語言處理系統(tǒng)的基礎(chǔ)CRF(Case Report Format)規(guī)則定制系統(tǒng):負責(zé)定制抽取規(guī)則。

結(jié)構(gòu)化抽取引擎：以語義層級上下文為基礎(chǔ)，通過CRF抽取規(guī)則進行結(jié)構(gòu)化的抽取。

五、智能AI電子病歷系統(tǒng)功能介紹

智能AI電子病歷系統(tǒng)（AgentEMR）是醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心工具，其設(shè)計需兼顧臨床需求、政策合規(guī)性和技術(shù)可行性。智能AI電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的實時更新和共享時，不受時間和空間的限制。醫(yī)生可以隨時隨地獲取和使用病歷數(shù)據(jù)，提高診療效率。并且利用AI技術(shù)自動提取、分析和解釋病歷數(shù)據(jù)，減少醫(yī)生的操作負擔(dān)和錯誤率。

此外，智能AI電子病歷系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)挖掘和預(yù)測分析的功能，可以根據(jù)病歷數(shù)據(jù)中的規(guī)律和趨勢，提供個性化的診療建議和健康管理方案。實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和隱私保護，采用多層次的安全機制和技術(shù)手段，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的機密性和完整性。

以下結(jié)合智能AI電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)圖，分類闡述核心功能模塊：

1、患者管理

1）患者360視圖

集成患者基本信息、病史、過敏史、家族史及診療全流程數(shù)據(jù)，支持按時間軸、科室、診斷類型等多維度展示。提供檢驗報告、影像資料、用藥記錄的智能關(guān)聯(lián)與動態(tài)更新，支持健康趨勢可視化分析。

2）病歷調(diào)閱

通過患者授權(quán)碼或生物識別認證，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間的病歷數(shù)據(jù)安全調(diào)閱。支持檢驗結(jié)果互認標記，自動過濾重復(fù)檢查項目，減少醫(yī)療資源浪費。

2、AI病歷管理

1）智能病歷生成與錄入

多模態(tài)輸入：支持語音錄入（方言自適應(yīng)）、手寫板筆跡識別、紙質(zhì)報告OCR掃描。

NLP語義解析：將自由文本自動拆解為標準化字段（如“患者主訴頭痛3天” → 自動填充癥狀、持續(xù)時間）。

場景化模板推薦：根據(jù)科室、病種、當(dāng)前醫(yī)囑自動匹配最佳模板（如骨科術(shù)后病程記錄模板）。

2）病歷時效管理

自動創(chuàng)建時效文檔（如入院記錄、首次病程），實時提醒超期未完成文書，強制攔截未填寫必填項的病歷提交。支持三級醫(yī)師審簽流程跟蹤。

3、臨床輔助與決策

1）多模態(tài)AI輔助診斷

整合電子病歷、影像（CT/DICOM）、基因檢測等數(shù)據(jù)，按秒生成覆蓋一千多種疾病的診斷建議，支持疾病置信度排序、相似病例推薦及個性化治療方案推送，降低誤診率。

風(fēng)險預(yù)警：實時檢測藥品配伍禁忌、過敏原沖突及異常檢驗指標（如血鉀>5.5mmol/L標紅提示）。

相似病例推薦：基于患者特征匹配歷史確診案例及治療方案。

診斷概率預(yù)測：顯示疾病置信度排序及支持依據(jù)（檢驗指標/影像特征）。

2）臨床路徑管理

自動生成標準化診療流程，支持醫(yī)囑執(zhí)行可視化追蹤與動態(tài)調(diào)整。提供路徑偏離預(yù)警及原因分析，關(guān)聯(lián)DRG/DIP分組合規(guī)性校驗。

3）用藥安全預(yù)警

實時分析處方與患者病史、檢驗指標關(guān)聯(lián)性，攔截藥物配伍禁忌（如華法林與阿司匹林聯(lián)用風(fēng)險），提供用藥效果動態(tài)監(jiān)測與不良反應(yīng)預(yù)測，避免潛在醫(yī)療事故。

4、病歷智能質(zhì)控

1）實時質(zhì)控引擎

邏輯校驗：時間軸矛盾檢測（如出院記錄早于入院記錄告警）。

術(shù)語規(guī)范：非標表述自動替換（“心?！薄凹毙孕募」Ｋ繧21.9”）。

實時質(zhì)控引擎：書寫時自動提示必填項缺失、時間邏輯錯誤（如手術(shù)記錄早于麻醉記錄）。

合規(guī)性校驗：自動檢測醫(yī)保違規(guī)表述（如“非必要檢查”“過度治療”等敏感詞）。

2）終末質(zhì)控報告

生成缺陷分布圖（文書時效性、術(shù)語規(guī)范性、邏輯合理性），提供整改建議并追蹤閉環(huán)。支持衛(wèi)建委電子病歷評級指標自動測算。

5、病案管理

1）歸檔管理

自動校驗歸檔完整性，欠缺內(nèi)容實時提醒（如缺失CA簽名的病程記錄）；支持PDF虛擬打印、病案格式標準化轉(zhuǎn)換；提供封存/解封、借閱審批、復(fù)印權(quán)限控制功能。

2）統(tǒng)計與分析

按科室、時間段統(tǒng)計歸檔時效、缺陷率及借閱情況。生成DRG分組合規(guī)性報告，關(guān)聯(lián)醫(yī)?？劭铒L(fēng)險預(yù)警。

6、患者服務(wù)管理

1）智能健康助手

用藥提醒：推送服藥時間、劑量及禁忌事項（如“二甲雙胍避免飲酒”）。

復(fù)診導(dǎo)航：根據(jù)電子病歷生成檢查預(yù)約清單及科室導(dǎo)航路徑。

報告解讀：AI生成通俗版檢驗結(jié)果說明（如“HbA1c 8.2%→血糖控制不佳”）。

2）病程預(yù)測模型

基于LSTM時間序列模型，顯示康復(fù)進度曲線與復(fù)診建議。支持可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)（如血糖監(jiān)測）自動同步分析。

7、運營分析

收集和分析業(yè)務(wù)運營數(shù)據(jù)，以評估性能、識別問題、優(yōu)化流程并支持決策制定，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

8、系統(tǒng)管理

用戶管理：管理用戶賬戶，包括注冊、登錄、權(quán)限設(shè)置、賬戶激活、封禁等。

角色管理：定義和管理用戶角色及其權(quán)限，確保系統(tǒng)訪問的安全性和合規(guī)性。

科室管理：管理醫(yī)院的各個科室，包括科室設(shè)置、人員分配、資源配置等。

崗位管理：定義和管理醫(yī)院內(nèi)的各個崗位，包括崗位描述、崗位要求和崗位權(quán)限等。

配置設(shè)置：管理員配基本信息和系統(tǒng)設(shè)置，如工作提醒、模板設(shè)置、聯(lián)系方式等。

醫(yī)護工作站功能

1、工作臺：提供一個快速訪問工作相關(guān)工具和信息的界面，包括待辦事項、日程安排、通知等，幫助醫(yī)護人員高效管理日常工作。

2、患者管理：集中管理患者信息，包括患者資料、歷史就診記錄和當(dāng)前狀態(tài)，為醫(yī)護人員提供全面的患者信息視圖。

3、病歷管理：管理病歷書寫、打印、歸檔、質(zhì)量檢查、審核及痕跡保留查詢護理文書及醫(yī)技報告。

4、就診記錄：記錄和査看患者的就診歷史，包括診斷結(jié)果、處方、治療計劃等，便于醫(yī)護人員跟蹤患者的治療進展

5、回訪管理：安排和管理患者的回訪計劃，跟蹤患者的康復(fù)進程和滿意度，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

6、排班管理：管理醫(yī)護人員的工作時間表，包括班次安排、假期申請和加班管理，優(yōu)化人力資源配置。

7、工作提醒：提醒醫(yī)生按照病歷時控要求書寫病歷。

8、模板管理：創(chuàng)建和維護病歷模板，以便于醫(yī)生快速記錄患者信息和診斷結(jié)果。幫助醫(yī)生管理自己的個人模板及典型病例。

9、參數(shù)設(shè)置：維護與醫(yī)生工作站相關(guān)的工作參數(shù)。

10、護理文書：管理護理文書的書寫、打印、審核及查詢病歷及醫(yī)技報告。

11、三測單管理：幫助護士填寫、打印、查詢?nèi)郎y單。

七、案例介紹

實際案例：某三甲醫(yī)院胸痛中心智能AI電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用

某三甲醫(yī)院急診科每日接診大量胸痛患者，傳統(tǒng)模式下醫(yī)生需手動錄入病史、核對檢查結(jié)果、撰寫病歷，存在效率低、易遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史）、診斷延誤等問題。2025年該院引入智能AI電子病歷系統(tǒng)后，實現(xiàn)全流程智能化管理。

應(yīng)用流程與功能解析

1、智能分診與病歷生成

患者主訴：患者通過自助終端語音描述癥狀（如“胸痛持續(xù)2小時，伴冷汗”），系統(tǒng)實時轉(zhuǎn)寫為結(jié)構(gòu)化病歷，自動提取關(guān)鍵詞（“胸痛”“持續(xù)時間”“伴隨癥狀”）并填充至電子病歷模板。

方言適配：系統(tǒng)支持地方方言識別，避免因語言差異導(dǎo)致的關(guān)鍵信息遺漏。

2、多模態(tài)輔助診斷

數(shù)據(jù)整合：自動調(diào)取患者歷史心電圖、心肌酶譜檢驗結(jié)果，結(jié)合當(dāng)前癥狀生成診斷建議（如“急性心肌梗死置信度87%”）。

實時預(yù)警：系統(tǒng)檢測到醫(yī)生擬開具“嗎啡”時，立即提示禁忌癥（如“呼吸抑制風(fēng)險患者”）并提供替代藥物方案。

3、質(zhì)控與合規(guī)性校驗

邏輯校驗：系統(tǒng)攔截“入院記錄晚于首次病程記錄”等時間軸錯誤，強制修正后方可提交。

術(shù)語規(guī)范：非標表述“心?！弊詣犹鎿Q為“急性心肌梗死I21.9”，確保病歷符合ICD-11標準。

4、患者服務(wù)與隨訪

用藥指導(dǎo)：生成通俗版用藥說明（如“阿司匹林需空腹服用，避免與布洛芬同服”），同步推送至患者手機。

復(fù)診提醒：根據(jù)電子病歷自動預(yù)約3日后復(fù)查心電圖，并關(guān)聯(lián)可穿戴設(shè)備監(jiān)測心率異常。

5、實施效果

以上數(shù)據(jù)僅供案例效果演示，不代表真實效果

使用傳統(tǒng)的IT信息化技術(shù)，通過信息化手段提高醫(yī)療效率的工作已經(jīng)做了幾十年了，醫(yī)療機構(gòu)信息化程度也越來越高，對效能提升、信息快速流通起到了巨大的作用，但是，僅僅通過信息化手段進一步提高效率的空間越來越小，邊際效益越來越少。通過引入更多人工智能AI的技術(shù)能力，輔助醫(yī)生更快、更準確、更全面地開展醫(yī)療與科研工作，將會是下一階段醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展趨勢，但是新的道路總是曲折的，期待我們共同去探索。

本次關(guān)于智能AI電子病歷系統(tǒng)的內(nèi)容，就跟大家分享到這里，希望通過這篇文章，大家對未來AI在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，有一個更加直觀的了解。