在公立醫(yī)院的急診科，可謂是業(yè)務(wù)流程最復(fù)雜，最繁忙的科室之一了。本文以一個(gè)HIT產(chǎn)品經(jīng)理的視角，探討公立醫(yī)院急診業(yè)務(wù)流程可以如何優(yōu)化，急診科信息系統(tǒng)還可以做哪些改造升級(jí)。

公立醫(yī)院的急診科無(wú)疑是醫(yī)院中最為繁忙、流程最為復(fù)雜的科室之一。即便當(dāng)我作為一名患者到一些知名三甲醫(yī)院急診科就診時(shí)，也會(huì)感到整個(gè)就診流程有很多可以優(yōu)化的地方。

這篇文章我以一個(gè)HIT產(chǎn)品經(jīng)理的視角，來(lái)總結(jié)和探討一下公立醫(yī)院急診業(yè)務(wù)流程可以如何優(yōu)化，急診科信息系統(tǒng)還可以做哪些改造升級(jí)。

一、相關(guān)基礎(chǔ)概念

首先，我們先熟悉一下急診業(yè)務(wù)流程中的一些基礎(chǔ)概念。

急診預(yù)檢分診：急診預(yù)檢分診是急診就診流程中的首要環(huán)節(jié)，其目的在于對(duì)急診患者進(jìn)行快速評(píng)估，并根據(jù)其病情的緊急和危重程度來(lái)確定治療的優(yōu)先順序和合適的治療區(qū)域。這一環(huán)節(jié)對(duì)于保障患者的生命安全、提升急診工作效率和優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有重要意義。

急診診間就診：指患者在預(yù)檢分診之后，到相應(yīng)的急診診間科室排隊(duì)叫號(hào)就診的過(guò)程。急診診間科室包括急診內(nèi)科、急診外科、急診兒科等。

急診搶救：指醫(yī)院對(duì)急危重癥患者進(jìn)行的緊急救治過(guò)程，這個(gè)過(guò)程需在專門的搶救室進(jìn)行。搶救室是一個(gè)特殊設(shè)計(jì)的區(qū)域，配備有專用的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，以確保在緊急情況下能夠迅速、準(zhǔn)確地展開救治工作。

急診留觀：指醫(yī)院急診科為病情尚不穩(wěn)定或需要進(jìn)一步檢查的患者設(shè)立的短期觀察病房。急診留觀并不是長(zhǎng)期的住院治療，而是短期的、過(guò)渡性的治療階段。在留觀期間，患者的病情一旦穩(wěn)定或需要進(jìn)一步的治療，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)科或出院，并為其制定后續(xù)的治療和康復(fù)計(jì)劃。

急診綠色通道：是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的一種快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，旨在搶救急危重癥患者生命，減少救治過(guò)程中的時(shí)間延誤。急診綠色通道適用于多種情形，包括但不限于休克、昏迷、心跳呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性重要臟器功能衰竭生命垂危等患者；無(wú)家屬陪同但需緊急處理的患者；無(wú)法確定身份但需緊急處理的患者；以及不能及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用且需緊急治療的患者。

二、傳統(tǒng)急診業(yè)務(wù)流程及信息系統(tǒng)痛點(diǎn)

傳統(tǒng)急診業(yè)務(wù)流程圖

醫(yī)院急診科的患者可以分為急診診間患者、急診搶救及留觀患者和急診綠色通道患者三大類。所有患者都需要先到急診預(yù)檢分診臺(tái)由護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診，根據(jù)分診結(jié)果到掛號(hào)收費(fèi)處掛相應(yīng)的就診號(hào)，再到對(duì)應(yīng)的就診區(qū)域就診。

急診診間患者占比最多，其就診流程也與門診相似。稍有不同的是急診設(shè)有輸液區(qū)，需要在院內(nèi)輸液的患者在繳費(fèi)取藥之后可以到輸液區(qū)輸液。

急診搶救和留觀的患者，流程上也需要先到收費(fèi)處掛號(hào)，然后進(jìn)入搶救室或者留觀室救治。對(duì)于急危重癥患者，會(huì)先進(jìn)行搶救，再由患者或陪同人員完成掛號(hào)。對(duì)于無(wú)法確定身份但需緊急處理的患者，會(huì)先在系統(tǒng)中錄入姓名為“無(wú)名氏”的患者，事后再進(jìn)行信息補(bǔ)錄或者和現(xiàn)有病歷進(jìn)行合并處理。

對(duì)于滿足綠色通道條件的患者，系統(tǒng)需要支持用戶能夠?yàn)橄鄳?yīng)的患者打上綠色通道的標(biāo)記。綠色通道標(biāo)記在醫(yī)生、護(hù)士、藥房和檢驗(yàn)檢查科室的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中都要有明顯提示，綠色通道的患者會(huì)優(yōu)先處理。標(biāo)記為綠色通道的患者即便在欠費(fèi)的情況下都可以繼續(xù)開立醫(yī)囑，完成相應(yīng)的檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。

由于醫(yī)院信息化早期沒(méi)有專門的急診留觀系統(tǒng)，醫(yī)院普遍套用急診診間的系統(tǒng)流程來(lái)處理留觀患者。這導(dǎo)致在留觀期間只要有新的醫(yī)囑，患者或者家屬就需要到收費(fèi)處先繳費(fèi)，然后才能完成后續(xù)的診療。

其次，每次的開立的藥品也需要患者或者家屬到急診藥房窗口取藥，然后拿給留觀護(hù)士站的護(hù)士?；颊呋蛘呒覍傩枰軄?lái)跑去。而且自行取藥過(guò)程中，如果藥物沒(méi)有得到妥善保存，可能導(dǎo)致藥物失效或變質(zhì)，影響治療效果。也有可能導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法及時(shí)獲取患者的用藥，影響患者的治療。

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，急診留觀使用診間的工作系統(tǒng)也帶來(lái)了許多不便。

首先，對(duì)于護(hù)理等級(jí)、飲食、吸氧、長(zhǎng)期用藥等長(zhǎng)期醫(yī)囑。由于系統(tǒng)沒(méi)有類似住院長(zhǎng)期醫(yī)囑的開立和定期生成執(zhí)行計(jì)劃并計(jì)費(fèi)的功能，醫(yī)護(hù)之間還需要紙質(zhì)流程來(lái)記錄和核對(duì)留觀患者的醫(yī)囑和執(zhí)行情況。同時(shí)醫(yī)生通過(guò)急診診間系統(tǒng)錄入相關(guān)的藥品處方，護(hù)士在費(fèi)用錄入的功能中將護(hù)理等級(jí)、吸氧等費(fèi)用一次性地錄入到系統(tǒng)之中。原本輔助醫(yī)護(hù)高效工作的工作站系統(tǒng)，在急診留觀成了純粹的費(fèi)用錄入系統(tǒng)。

其次，留觀的電子病歷也與門急診診間的電子病歷要求不同。需要記錄留觀病案首頁(yè)、留觀記錄、搶救記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及出關(guān)小結(jié)等內(nèi)容。病歷書寫功能需要支持多份病歷表單的維護(hù)和多天病歷連續(xù)書寫。絕大多數(shù)固定只有一個(gè)病歷表單的門急診診間醫(yī)生工作站都無(wú)法支持。而且在留觀期間也有像體溫單、護(hù)理記錄單等許多護(hù)理文書需要記錄，這也是傳統(tǒng)門急診護(hù)士工作站所沒(méi)有的功能。

有些醫(yī)院會(huì)采購(gòu)專門的留觀電子病歷系統(tǒng)和留觀護(hù)理文書系統(tǒng)來(lái)專門進(jìn)行留觀電子病歷的書寫。醫(yī)生和護(hù)士都需要操作兩套系統(tǒng)來(lái)完成工作。或者有些醫(yī)院干脆對(duì)于留觀電子病歷就不用專門的系統(tǒng)記錄，直接用word模板書寫打印歸檔或者直接走紙質(zhì)流程。

三、急診業(yè)務(wù)流程及信息系統(tǒng)優(yōu)化

急診業(yè)務(wù)流程再造

3.1 分診臺(tái)可以完成掛號(hào)

傳統(tǒng)的急診業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程中，患者在護(hù)士分診之后，還需要先到掛號(hào)繳費(fèi)處完成急診掛號(hào)。這讓患者在病情緊急的情況下還需要再次排隊(duì)掛號(hào)，也讓急診室的患者動(dòng)線變得復(fù)雜。而且護(hù)士分診后口頭告訴患者需要掛號(hào)的科室，比如告訴患者要去掛急診內(nèi)科、急診外科等，患者也極為容易記錯(cuò)，從而造成就診流程的反復(fù)。

一些醫(yī)院會(huì)在護(hù)士分診臺(tái)準(zhǔn)備不同顏色的掛號(hào)科室的小紙條，分診過(guò)后告訴患者掛號(hào)的時(shí)候把紙條給到掛號(hào)窗口的工作人員，工作人員根據(jù)紙條上的科室完成掛號(hào)。這樣的小紙條既暖心又心酸，也是醫(yī)護(hù)人員為了應(yīng)對(duì)各個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通的無(wú)奈之舉。

在系統(tǒng)層面，其實(shí)可以在護(hù)士分診系統(tǒng)中集成掛號(hào)繳費(fèi)的功能。在護(hù)士保存分診記錄時(shí)，系統(tǒng)就根據(jù)分診去向中所選擇的科室完成掛號(hào)操作。患者可以直接在分診臺(tái)掃碼完成掛號(hào)繳費(fèi)。

只有遇到需要現(xiàn)金支付、開通綠色通道或者退號(hào)等特殊操作，才需要到掛號(hào)繳費(fèi)窗口處理。這樣患者就可以在護(hù)士分診后直接去相應(yīng)的區(qū)域就診，而不用跑到掛號(hào)窗口排隊(duì)掛號(hào)。

分診臺(tái)的護(hù)士看似多做了掛號(hào)的工作，但根據(jù)上線了此功能的醫(yī)院的護(hù)士反饋，與叮囑患者掛哪個(gè)科或者給相應(yīng)的小紙條相比，直接為患者完成掛號(hào)反而減輕了工作負(fù)擔(dān)。并且能夠讓患者少跑一次，也是非常值得的。而且隨著現(xiàn)在移動(dòng)支付和電子醫(yī)保卡的普及，掛號(hào)繳費(fèi)的操作步驟也越來(lái)越簡(jiǎn)單了。

3.2 留觀患者預(yù)交金模式

目前急診留觀業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程中，還有一個(gè)讓患者感到非常不方便的點(diǎn)在于，雖然患者在留觀區(qū)域有單獨(dú)的床位，但是在繳費(fèi)流程上還是診間的模式。

只要開立了新的項(xiàng)目，患者或者家屬就需要先去收費(fèi)處繳費(fèi)，然后醫(yī)生開立的醫(yī)囑才能被各個(gè)診療單元執(zhí)行，甚至藥品還需要患者繳費(fèi)后自己拿到留觀護(hù)士站。這樣的好處是很大程度上避免了患者逃費(fèi)的情況發(fā)生，但患者需要來(lái)來(lái)回回地繳費(fèi)，對(duì)于患者尤其是對(duì)于沒(méi)有人陪同的患者非常的不方便。

這很大程度上也是由于急診留觀患者沿用診間系統(tǒng)流程導(dǎo)致。門診和急診診間的業(yè)務(wù)流程都是先繳費(fèi)再去完成下一環(huán)節(jié)的診斷或者治療項(xiàng)目。這個(gè)流程對(duì)于方便走動(dòng)而且單次不需要在醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間接受治療的診間患者來(lái)說(shuō)比較適合。但是對(duì)于病情較重且可能需要在留觀室連續(xù)治療72小時(shí)的患者，執(zhí)行起來(lái)多少有點(diǎn)困難。

這個(gè)問(wèn)題其實(shí)可以嘗試采用住院的預(yù)交金模式來(lái)解決。在患者掛號(hào)時(shí)收一定的預(yù)交金，患者在留觀期間發(fā)生的費(fèi)用和住院一樣先進(jìn)行計(jì)費(fèi)。如果需要患者自付的金額超過(guò)了預(yù)交金金額，再提示患者補(bǔ)交預(yù)交金。如果預(yù)交金的金額設(shè)置合理，患者在留觀期間基本上不用二次補(bǔ)交。這樣治療過(guò)程中的每個(gè)流程都是由醫(yī)囑直接流轉(zhuǎn)到相應(yīng)的診療單元，患者不需要多跑，流程也簡(jiǎn)單高效。

當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)模式，一方面需要醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技各個(gè)系統(tǒng)增加計(jì)費(fèi)邏輯。另一方面也需要單獨(dú)為留觀的患者單獨(dú)開發(fā)一套結(jié)算系統(tǒng)。因?yàn)槟壳敖^大多數(shù)醫(yī)保結(jié)算還是將留觀的患者歸為門診結(jié)算，這就要求每天發(fā)生的費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。如果把留觀患者的所有費(fèi)用都放在最后一天結(jié)算，很有可能不滿足醫(yī)保對(duì)于門診患者的費(fèi)用使用規(guī)則，而產(chǎn)生對(duì)于醫(yī)院的扣款。從系統(tǒng)功能層面，可以嘗試做到每天進(jìn)行一次結(jié)算，但是根本上，還是需要醫(yī)保接口對(duì)于留觀患者的結(jié)算能夠進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化。

3.3 留觀系統(tǒng)支持長(zhǎng)期醫(yī)囑

在醫(yī)囑開立和執(zhí)行環(huán)節(jié)，留觀醫(yī)生和護(hù)士工作站需要支持長(zhǎng)期醫(yī)囑的開立和執(zhí)行。如果沿用診間系統(tǒng)，所有的處方和申請(qǐng)單都是臨時(shí)單次有效，對(duì)于給留觀患者開立的比如護(hù)理登記、飲食、吸氧等長(zhǎng)期醫(yī)囑，是沒(méi)有辦法在系統(tǒng)上開立的，采用紙質(zhì)的流程轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑就沒(méi)有辦法避免。

如果留觀工作站支持長(zhǎng)期醫(yī)囑，醫(yī)生對(duì)于患者長(zhǎng)期生效的醫(yī)囑只需要開立一次，在需要停止時(shí)再設(shè)置為停止即可。護(hù)士也可以看到所有目前在用的長(zhǎng)期醫(yī)囑，并直接按照醫(yī)囑設(shè)定的執(zhí)行頻率執(zhí)行醫(yī)囑。系統(tǒng)可以后臺(tái)完成醫(yī)囑的計(jì)費(fèi)，不需要護(hù)士一條一條地將費(fèi)用在系統(tǒng)中補(bǔ)錄。這樣就可以省去紙質(zhì)的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄和核對(duì)的流程，同時(shí)系統(tǒng)也可以直接將患者的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑單打印出來(lái)，連同留觀電子病歷一起快速歸檔。

此外，是否要支持長(zhǎng)期的藥物醫(yī)囑，需要結(jié)合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)行和藥品的配送流程來(lái)確定。在過(guò)往的經(jīng)歷中，有些醫(yī)院會(huì)擔(dān)心為留觀患者開立長(zhǎng)期藥物醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行上會(huì)有遺漏的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)藥房的配送時(shí)間點(diǎn)也不好把握，所以還是在留觀系統(tǒng)中限制了長(zhǎng)期的藥物醫(yī)囑的開立。

3.4 留觀患者藥房統(tǒng)一發(fā)藥

在取藥環(huán)節(jié)，無(wú)論從患者就診流程的便利性還是從藥品閉環(huán)管理的要求出發(fā)，都應(yīng)該避免患者在醫(yī)院的用藥由非醫(yī)務(wù)人員接觸。而且急診患者往往病情較為緊急和復(fù)雜，藥物的正確和及時(shí)使用，對(duì)患者的治療和康復(fù)至關(guān)重要。

在系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面，留觀患者的發(fā)藥功能要支持像住院患者一樣按批次發(fā)藥，支持藥房人員按照用藥批次定期統(tǒng)一發(fā)送到留觀區(qū)。如果依舊按照門診發(fā)藥邏輯按照每個(gè)患者結(jié)算的處方來(lái)發(fā)，就需要大量的人力來(lái)支持這樣的流程。對(duì)于常用和急救的藥品，留觀護(hù)士站也可以設(shè)立備用藥房，緊急情況可以先使用留觀區(qū)備用藥房的藥品。

同時(shí)，留觀患者由急診藥房統(tǒng)一發(fā)藥的流程不僅需要系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的升級(jí)，還需要護(hù)理、藥房和負(fù)責(zé)藥品運(yùn)送的團(tuán)隊(duì)制定完善的工作流程。急診搶救和留觀區(qū)的患者經(jīng)常會(huì)有臨時(shí)且緊急的用藥需求，也就更需要建立一套快速、高效、安全的急診用藥流程，確保在患者需要用藥時(shí)能夠及時(shí)獲取所需藥物。

3.5 急診?？漆t(yī)護(hù)工作站

傳統(tǒng)的門急診診間醫(yī)生工作站，其病歷書寫功能僅局限于錄入本次就診的“一訴五史”，已無(wú)法滿足留觀電子病歷的書寫需求。與此同時(shí)，舊的的門急診護(hù)士工作站也缺乏完善的留觀護(hù)理記錄功能。如果單獨(dú)再采購(gòu)一套留觀醫(yī)生和護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，也會(huì)使得醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)和操作兩套系統(tǒng)，而且無(wú)法在一個(gè)系統(tǒng)中完整查看到患者信息。

考慮到急診診間與搶救留觀區(qū)域由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，他們需要能夠靈活切換查看急診診間和留觀區(qū)的患者信息，并高效完成各種系統(tǒng)操作。而且急診的會(huì)診、輸血、手術(shù)和報(bào)卡上報(bào)等流程都具有其獨(dú)特性。因此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，不應(yīng)該只是拿著門急診診間工作站不斷地打補(bǔ)丁，應(yīng)當(dāng)將急診作為一個(gè)核心專科，量身打造一套能夠高效的輔助急診醫(yī)護(hù)人員完成急診診間和留搶區(qū)所有患者診療工作的一體化工作站系統(tǒng)。