導(dǎo)語：上篇主要講了商業(yè)健康險從源頭患者發(fā)病幾率上進行健康管理，減少發(fā)病患者以及重病患者數(shù)量，來控制醫(yī)療成本，本篇為中篇，主要講講DRGs的價值和實施路徑，是如何通過診斷病例組合理定價，幫助醫(yī)保側(cè)去控費的。

如果說商業(yè)健康險是“控患”的策略，那么DRGs則主要是“控醫(yī)”的策略。目前患者生病后，大部分的醫(yī)療費用都由個體醫(yī)生來決策，有沒有更合理辦法？一方面保證患者療效，另一方面節(jié)省醫(yī)保開支，下面來看看DRGs是如何來解決的。

一、DRGs到底解決什么問題？

從我們身邊現(xiàn)實的案例來看，患者大部分的花費在到院的檢查，購藥，手術(shù)治療費上面，同時醫(yī)保的最大開銷也在于此。據(jù)2012年的美國醫(yī)學研究所(IOM)的統(tǒng)計，美國每年像誤診產(chǎn)生的不必要治療開銷，以及各種無效治療造成浪費，合計金額高達7500億美元，這是一個非常嚇人的數(shù)字。

但是站在非公益，商業(yè)理性人的角度，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，他們可能并不會站在為患者節(jié)約錢的角度這么想，尤其是目前的整個經(jīng)濟大環(huán)境下面，在民營醫(yī)院里更為現(xiàn)實，多收病人多開藥多開檢查，才是增收的最好辦法，一些無良的醫(yī)療機構(gòu)更是可以打著，無法規(guī)避醫(yī)療風險的緣故，不關(guān)注患者本身病情變化，粗糙開具診斷，之后再根據(jù)結(jié)果下方開藥，因為本身醫(yī)療也有很大的不確定性，以及個體化差異，就算是誤診也難以界定。

根據(jù)我國的民法典以及結(jié)合律法網(wǎng)站的資料，我了解到我國目前對醫(yī)療責任的歸屬分為有過失和無過失的兩種，如下：

1、無過失的誤診誤治

(1)疾病早期癥狀不典型，其發(fā)生、發(fā)展，演變過程未顯現(xiàn)；

(2)疾病成因未知，缺乏有效的診療手段；

(3)特殊少見病、疑難病難于及時明確診斷；

(4)技術(shù)水平、設(shè)備條件的限制；

(5)患者個體差異；患者及家屬隱瞞重要病史或不執(zhí)行醫(yī)囑進行相關(guān)輔助檢查。

2、有過失的誤診誤治：

(1)病史采集草率，忽視相關(guān)病史采集；

(2)體格檢查不認真，遺漏重要陽性體征；

(3)忽視必要的鑒別診斷；

(4)不認真、不及時解讀相關(guān)輔助檢查結(jié)果；

(5)盲目自信，不聽取他人意見或上級醫(yī)生的指示；在規(guī)定時間內(nèi)診斷不明，療效不理想病例，不請會診；

(6)不鉆研業(yè)務(wù)，技術(shù)水平低下，對應(yīng)該而且可以認識的疾病不認識。

《誤診導(dǎo)致的醫(yī)療費用可以要求賠償嗎》-華律網(wǎng)整理

如果大家仔細看看，不難發(fā)現(xiàn)這段描述里面，能絕對性量化的東西是比較少的，定性的內(nèi)容的顆粒度也比較寬泛的，所以較難界定醫(yī)療責任的邊界，到底是醫(yī)療水平限制了醫(yī)生的發(fā)揮，還是你明知故犯去為私利坑患者，這個真的就是只能靠運氣了。

希望自己每次遇到的都是一個有職業(yè)操守，且有專業(yè)技能的醫(yī)生，當然市面上的大部分醫(yī)生也是高尚的，我不是在貶低醫(yī)生這個職業(yè)，而是說不排除有這種可能性，極個別搞壞醫(yī)療口碑的醫(yī)生。

所以針對上面談到的問題，國家近幾年也不遺余力地推廣DRGs付費，就是為標準化治療手段，合理預(yù)估費用，來遏制這些不合理的現(xiàn)象發(fā)生。

相比較與原先的按項目支付的方式，DRGs付費還是有著明顯優(yōu)勢的，規(guī)避了過度檢查、過度治療、過度用藥等等一系列問題的發(fā)生，但是它的適用范圍是有一定限制的，這是它的缺陷，不過未來隨著數(shù)據(jù)逐漸豐富，政策標準逐漸完善，會越來越好的，先抓主要矛盾，把住院開銷的大頭問題解決了，我覺得已經(jīng)是一大功績了。

所以總結(jié)一下，DRGs最核心的價值就是轉(zhuǎn)變了醫(yī)療服務(wù)的激勵目標，從激勵多做項目多拿錢，轉(zhuǎn)變到按規(guī)服務(wù)結(jié)余自留，“避免過度醫(yī)療，設(shè)定合理開銷”-控醫(yī)。

二、什么是DRGs，它是如何運作的？

首先DRGs本質(zhì)上它是一種醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價以及醫(yī)保付費額度的控制管理。

DRGs付費的科學性在于，它是以病例組合的最佳臨床路徑為循證依據(jù)的，同時又通過全量大數(shù)據(jù)的研究方法不斷進行迭代升級的，要知道中國14億人的醫(yī)保各類消費數(shù)據(jù)，醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)等都會上傳至國家，所以有了這些數(shù)據(jù)之后，就可以基本評估出一個病例組大概的花費是多少。

DRGs付費一般遵循以下設(shè)計：

1. 基礎(chǔ)費率

“基礎(chǔ)費率”相當于單位醫(yī)療服務(wù)所需的開銷，這對于所有DRGs病例組都是一致的。尤其是在剛剛在某些區(qū)域試點的DRGs付費，這個數(shù)值是可以通過歷史的數(shù)據(jù)測算出來的。

如：武漢城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?試點DRGs付費時，曾經(jīng)以所有職工醫(yī)保住院病例改革前一年的次均費用作為基礎(chǔ)費率。

2. 權(quán)重

“權(quán)重”是不同DRGs組中病例平均診療成本的反映，這個一般就是由本身病例組治療的難易程度而定的，對于一些比較難判定的費用數(shù)據(jù)，會邀請臨床專家討論結(jié)合過往經(jīng)驗來確定。

舉個例子：若某個DRGs的權(quán)重是2.0，另一個是1.0，可以簡單理解前者的成本是后者的2倍。

3. 調(diào)整因子

“調(diào)整因子”通常是當DRGs付費在不同年份、不同區(qū)域、不同等級類型醫(yī)院廣泛應(yīng)用時出現(xiàn)，當然也不排除還有一些其他因素等。DRG理論上來說是同病同價，但是不同區(qū)域的消費水平，還有不同級別醫(yī)院的治療開銷差異較大，為了更好的落地，所以設(shè)置這個調(diào)整因子進行調(diào)節(jié)，采取差異費率支付。

例如：由于西藏和上海區(qū)域不同，同時當?shù)氐尼t(yī)院級別也不同，在收治同類病例時，在上海的三甲醫(yī)院就比西藏的二甲醫(yī)院可以獲得較高的補償。

它的整體的指導(dǎo)思想是“預(yù)估值、包干制”，根據(jù)以往數(shù)據(jù)合理定價，看這個病就給這么多錢，督促醫(yī)院醫(yī)生們，按照最佳的診療路徑走，在療效確切的前提下合理用藥，“超額自擔，盈余自留”，花少錢把患者的病治好，而不是靠多開藥賺錢了，讓醫(yī)生們更有動力使用一些價格不貴，藥效還不錯的產(chǎn)品，同時醫(yī)保也可以基于DRG，從三個維度的六個指標，對醫(yī)療服務(wù)績效進行評估，然后給醫(yī)院、醫(yī)生進行超額的績效獎勵。

1. 醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）
2. 醫(yī)療服務(wù)效率（時間消耗指數(shù)，費用消耗指數(shù)）
3. 醫(yī)療服務(wù)安全（中低風險組死亡率，高風險組死亡率）

這樣其實就變向地鼓勵了醫(yī)生們提高自己的臨床能力，強化醫(yī)學技術(shù)的深造，使用更具性價比的治療方式救治患者的積極性了！

當然大家會說，這又有可能引起另外一個極端的現(xiàn)象，就是“治療不足”，因為醫(yī)生們都為了節(jié)約錢，用便宜的藥，用簡單的治療手術(shù)，導(dǎo)致該上的方案沒有上。為了解決這一問題，DRGs其實也有界定范圍，優(yōu)先去適用一些成熟的病例組，因為基本可以規(guī)范和標準化治理，對于其他的可以待數(shù)據(jù)逐漸收集完備，再漸進性地推行。

DRGs的整體分組的方式是，先根據(jù)病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行付費。它更加適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費用的支付，主要針對的是住院時間小于60天的住院病例。

對于門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院、診斷相同-治療方式相同-但資源消耗和（或）治療結(jié)果變異巨大的病例，也不適合，比如一些精神類疾病，療效不確切的，就不在這個分組里面了，只有入組的病案才會采取DRGs的支付方式。所以大家可以簡單的理解，對于可以忽略個體差異，能標準化處理，流水線作業(yè)的疾病未來都將納入到DRG的體系中，本質(zhì)上來講，是工業(yè)化的再度升級，未來甚至可以被AI替代掉。

另外目前我們使用的CHS-DRG， 采用的國家醫(yī)保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個 類目、10172 個亞目、33392 個條目，國家醫(yī)保版 ICD-9-CM3 編碼包含手術(shù)和操 作 890 個亞目、3666 個細目和 13002 個條目。依照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組。

它整體從粗到細分，先根據(jù)疾病主要診斷分，其次根據(jù)手術(shù)和操作分，再次根據(jù)個體化特征分，一共構(gòu)建了三級分組體系：

第一級（最大顆粒度），以患者病案首頁上的主要診斷為依據(jù)，然后根據(jù)國際疾病編碼ICD-10將病例放到對應(yīng)的主要診斷大類（Major Diagnostic Categories, MDC），MDC的劃分主要以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，CHS-DRG初步分為26個MDC。

第二級（中顆粒度），在各個MDC下，再根據(jù)手術(shù)操作和治療方式將其細化成核心疾病診斷相關(guān)組（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）。ADRG是一組疾病診斷、主要操作等臨床過程相似的病例組合，根據(jù)是否有手術(shù)操作，可分為內(nèi)科ADRG、外科ADRG和非手術(shù)室操作ADRG三大類共計376組。

第三級（細顆粒度），綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相應(yīng)的ADRG細分為若干個疾病診斷相關(guān)組（DRGs）。為了達到“同病同價”的效果，又引入了另外一個指標來判斷病例間的差異度-CV變異系數(shù)，整體的分組邏輯如下圖：

細分方式采用統(tǒng)計分類節(jié)點法：

1. 先看住院費用（或住院時間）的變異系數(shù)是否CV小于1，若小于1，則不再細分，認為組內(nèi)資源消耗一致性高，則該ADRG組可作為一個DRG細分組；
2. 若大于等于1，則需要繼續(xù)走下一步流程，判斷年齡、合并癥和并發(fā)癥等因素，這一層的CV如果又大于等于1，則繼續(xù)進入下一個判斷節(jié)點；
3. 此時由于差異性太大，會引入臨床專家組進行綜合評估，直到住院費用（或住院時間）的變異系數(shù)小于1為止。

所以我們可以看到這種DRGs分組的嚴謹性了吧！其實核心目標就是把每種病的資源消耗搞清楚，價格搞透明。我舉一個例子：一位32歲的男性患者張三在武漢三甲醫(yī)院A確診患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，花費了2萬元，而同樣是一位32歲的男性患者王五在成都三甲醫(yī)院B也確診患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，卻花費了8萬元。這兩個病例入到相同的DRG組：IF15，對應(yīng)的價格在3-4萬。由此看來，王五花費了8萬元是不合理的。

DRGs付費的整體設(shè)計思路其實是較為科學和嚴謹?shù)?，同時這種機制帶來的另外一個好處是透明性，這對于患者來說，其實是一個天大的福音，至少我們在治療之前就能夠知道我看的這個病，大概花多少錢，而不是治療完了之后醫(yī)院說多少就是多少，把一部分決策權(quán)還給了患者，我們要知道任何一行業(yè)在“信息差”被消除之后，就會得到極大的推動，這在電商（淘寶），酒旅（攜程），房產(chǎn)中介（貝殼）等行業(yè)已經(jīng)得到驗證。

三、DRGs對行業(yè)上游影響

另外DRGs出臺之后，還會影響另外一個產(chǎn)業(yè)的玩家，那就是藥企，原先藥企里面的醫(yī)保優(yōu)勢品種會被弱化，老的邏輯是“自家藥品進醫(yī)保，國家的信任背書強，然后醫(yī)生的處方意愿度變強，患者的接受度更高，自然銷量蹭蹭蹭地往上長”，而現(xiàn)在即使你的藥品在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，也不會意味著這款藥品就能暢銷，還是會回歸到藥品“產(chǎn)品力”上，也即醫(yī)生要給患者開便宜且有療效的藥，這樣才符合DRG的處方指導(dǎo)方向。

類似的，對于輔助藥、中藥注射液藥品可能也是立馬會遭受到?jīng)_擊的品種，因為它們療效不明確，價格還不便宜，我自己去就醫(yī)的時候就有這種體驗，醫(yī)生給我開一種真正對癥的西藥，然后又補一堆中成藥，而且藥費還奇高的那種，所以這兩類藥品，我主觀判斷未來一定會被優(yōu)先處理掉的。

這其實也是正向拉回制藥行業(yè)，提醒部分藥企回歸到自己做藥的本質(zhì)上去，不要天天搞營銷，營銷醫(yī)生，忽悠患者，專注于提高自己的研發(fā)能力，提升藥品的工藝和療效，做出更多極具性價比的好藥出來。

四、結(jié)語

所以當DRGs和商業(yè)健康險結(jié)合起來之后，整體的每一種病的費率開支是可知可控的，同時規(guī)范化的治療手段也是可以有據(jù)可循的，能保證患者療效的，這樣商業(yè)保險的交付物就更具確定性，也就更便于商業(yè)健康險的產(chǎn)品落地了。

DRGs的出現(xiàn)，主要滿足了我在上篇中談到的，患者價值的第二層需求，也即“精準診斷”場景的需求，逼迫醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的各個角色回歸初心，回歸價值醫(yī)療的本質(zhì)，讓信息更加透明，讓利益驅(qū)動變成用戶價值驅(qū)動，消滅這些信息不對稱和利益分配不均衡。如果說上篇是講“控患”，中篇是講“控醫(yī)”，那么最后一篇則是“控藥”，會談到PBM，歡迎大家繼續(xù)關(guān)注。

#專欄作家#

囧囧有神，微信公眾號：囧神產(chǎn)品觀（ID：jspvision），人人都是產(chǎn)品經(jīng)理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點學院導(dǎo)師。10年互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗，產(chǎn)品運營專家，Team Leader，長年專注于產(chǎn)品、運營、數(shù)據(jù)、管理、行業(yè)洞察等內(nèi)容領(lǐng)域。

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