編輯導(dǎo)語：如何平衡好醫(yī)療行業(yè)中、醫(yī)生和患者之間的利益需求，以求實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)未來的健康發(fā)展、回歸價值醫(yī)療？本篇文章里，作者對此進(jìn)行思考，針對未來醫(yī)療行業(yè)的支付模式進(jìn)行了相關(guān)分析與設(shè)計預(yù)想，以求更合理地滿足患者的價值醫(yī)療需求，一起來看一下。

醫(yī)療行業(yè)中實在是存在著太多矛盾點了，這一篇主要討論醫(yī)療支付側(cè)的矛盾問題。由于篇幅過大，已經(jīng)拆成上、中、下三篇進(jìn)行輸出，分別會談到商業(yè)健康險、DRGs付費、PBM服務(wù)模式。

01

我們先拋開公益和道德的層面，從商業(yè)視角來看待醫(yī)療支付側(cè)的問題。

目前醫(yī)療開銷最大的支付方是國家醫(yī)保（其實主要來源還是雇主和員工繳納），但是醫(yī)保目前僅為人們已經(jīng)得病之后的治療類服務(wù)買單，如藥品、器械、手術(shù)服務(wù)等，卻不會為保持人們不發(fā)病的健康管理等預(yù)防類的服務(wù)買單。

而醫(yī)院醫(yī)生則是需要通過人們生病之后、去醫(yī)治輸出醫(yī)療服務(wù)后，才能從中賺取收益的，那么這里就會存在一個“患者保持健康和醫(yī)生賺取收入”的悖論。

對于患者而言保持健康就是最大的收益了，而對于醫(yī)生來說，則是需要多開藥多做手術(shù)才能提升自己績效，獲得更多收入，雖然我這樣說會很不舒服，但是當(dāng)下確實如此。

你會發(fā)現(xiàn)這本身就是一個非?？尚Φ氖虑?，前者是靠自己不病省錢，后者是靠他人生病賺錢。這兩者完全在背道而馳，也非醫(yī)者所崇尚的正道“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。

所以我在思考，有沒有可能有一種模式出來，讓患者和醫(yī)生這兩個角色之間產(chǎn)生的利益是正向協(xié)同，而不是互相攫取的反向博弈，是否存在著“患者越健康，醫(yī)生賺的錢就越多”這一商業(yè)模式。

那么如何通過醫(yī)療支付的創(chuàng)新，推動醫(yī)生的績效考核制度變革，來激發(fā)醫(yī)生更多地去保持患者健康，來獲得高收入，成為了我目前思考的原起點。

那么醫(yī)生要怎么做，才能保持患者健康、獲得更高的收入、回歸價值醫(yī)療的？

我認(rèn)為是有三個遞進(jìn)層次的：

1. 不生病防未病，醫(yī)生幫助患者不生病少生病，就是幫患者賺錢。
2. 生了病，醫(yī)生能夠精準(zhǔn)診斷，減少誤診帶來不必要的財力和精力的消耗。
3. 確診后的治療階段，能夠盡量減少醫(yī)療開銷，合理定制治療方案，同時協(xié)助患者保持長期健康；醫(yī)生能做到的層級越高，越早在患者疾病的前置階段介入，獲得的收入獎勵就越多。

而我更加妄想的是，這種新模式能在“商業(yè)健康險+DRGs+PBM”三者聯(lián)動起來后，去將患者的三層次價值醫(yī)療需求實現(xiàn)掉。

• 商業(yè)健康險本質(zhì)是一種用戶預(yù)付的創(chuàng)新支付方式，結(jié)合健康管理，可以讓保險公司有動力去幫助患者控制疾病發(fā)生的概率，處于疾病的預(yù)防階段；
• DRGs本質(zhì)是一套醫(yī)院管理工作，反向倒逼醫(yī)生去進(jìn)行更細(xì)致地檢查，更精準(zhǔn)地診斷，將用戶分入正確的病例組別，處于疾病的鑒別診斷階段；
• PBM則是藥事福利管理，規(guī)定合理的藥品目錄，監(jiān)督醫(yī)生使用更具有療效性價比的藥物，有效控藥，幫助患者和保險公司節(jié)省開銷，是處于疾病的治療階段。

當(dāng)然這三者目前也各有限制，而且落地條件也很苛刻，比如商業(yè)健康險只能覆蓋部分有確定性醫(yī)療數(shù)據(jù)的疾病，不然只能玩對賭，DRGs僅適用于住院的一部分病例，也不是所有都能覆蓋，PBM只能管藥，但是對于手術(shù)方案上的溢價就管不了太多，因為人為屬性太強。

同時三者結(jié)合要完全落地之前，還需要滿足兩個重要的前提條件，且缺一不可：

1. 全民健康意識提升到一定層級，也即全民主動購置健康險（類似國家醫(yī)保一樣）；
2. 全民醫(yī)療健康數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化歸檔（包括電子病歷、健康體征數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)等等）。

第一個條件是要保證醫(yī)療供給側(cè)服務(wù)的支付來源，能夠有錢付給醫(yī)生們，第二個是要保證數(shù)字化醫(yī)療及支付有跡可循，可以不斷根據(jù)大數(shù)據(jù)調(diào)整保費和支付費率等，保持支付的合理性，讓此模式能可持續(xù)性發(fā)展。

雖然困難重重，條件多多，但是這個模式依然在未來是非常具有想象力的，希望2030年的“健康中國”計劃能夠加速這一場支付變革的創(chuàng)新。

02

下面我就將“商業(yè)健康險+DRGs+PBM”的模式進(jìn)行融合分析，首先來談一下商業(yè)健康險。

預(yù)防未病的最好方式是健康管理，目前市場上誰才會有真正的動力為該服務(wù)買單？縱觀整個醫(yī)療市場，“患——醫(yī)——藥——險”四個角色，醫(yī)和藥屬于長期的依靠患者生命的高收入供給方，完全無動力為此改革付費，能付費的只有2個角色，患者和保險企業(yè)。一個是因為要保健，一個是為了要控費，降低出險率。

來自2018年的一組數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國大健康產(chǎn)業(yè)主要以醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為主，市場占比分別達(dá)到50.05%、33.04%；健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)比重最小，只有2.71%，更能說明此問題。

所以總體來說健康管理的服務(wù)并不成熟，不過未來發(fā)展的潛力也是巨大的，尤其是在2020年疫情催生之后。而短期來看，患者沒有意愿直接為健康管理服務(wù)付費，這里注意，我說的是“直接”，主要原因可能是以下幾點：

1）大部分人不會對提升健康概率，進(jìn)行確定性的投資。

用戶要買的是健康，而不是健康管理。疾病的發(fā)生有2個重要的原因，一個是先天的遺傳基因決定，二個是后天的生活行為習(xí)慣，而健康管理只能影響后天的生活習(xí)慣，只能降低概率，而不能說100%概率保證完全不生病。

這就好比你目前有一個有2%的幾率彩票中獎100萬，現(xiàn)在主辦方告訴你，你再給我3萬元，我把你的幾率提升到5%，你覺得有多少用戶會愿意掏這個錢？

因為從心理學(xué)角度上來說，1%~99%的概率是沒有本質(zhì)區(qū)別的，但是99%和100%的概率是有本質(zhì)區(qū)別的，一個是有幾率，一個是一定。所以與其我現(xiàn)在花錢做健康管理，還不如我病了直接付醫(yī)藥費呢，萬一我一直保持健康，我還賺了，所以大部分人會抱著這個思想。

2）大部分人對健康管理的收益的反饋沒有強烈感知拿股票市場來做類比，比如我投資了一只好股票，我是可以立即在收益上能看到的，就是多賺錢。而健康管理的投資只是維系不生病，主觀上患者群體的感知是沒有明顯增益的，所以參與健康管理的動力就依然不足了。

3）已經(jīng)滿足健康需求的人，就很少去再為自己健康買單。

有一個段子非常有趣，說“人只有在自己生病的時候，才知道自己的器官在哪里”，而做健康管理是身體的回報，人在健康的時候，根本不會意識到它的存在。大部分社會人認(rèn)為錢是第一位的，而在不健康的時候，健康的重要性才會優(yōu)先于錢之前，所以人在健康的時候，你讓他去做健康管理，他其實并不會很care，因為我本來就沒有病，需要你管理個啥？

這些其實本質(zhì)上也都是基于人心理學(xué)上的問題，根據(jù)常識就能夠推斷出。所以患者這一端想直接支付困難重重，那我們再看另外一個角色“保險”，包括醫(yī)保和商保。

當(dāng)前我國的醫(yī)保制度，大部分都是藥品、檢查或者手術(shù)服務(wù)進(jìn)入醫(yī)保，而這種健康管理的，比如飲食調(diào)整建議，行為習(xí)慣的監(jiān)督等，這些并不會納入醫(yī)保中去，所以對于醫(yī)生服務(wù)者，他們不會有動力去主動做這些事情，因為沒人為它買單，患者也不會認(rèn)為其有價值。

最后就導(dǎo)致只有一部分健康意識超前、且有一定收入保障的用戶會為健康管理付費，保證自己的健康。但是另外一個有意思的是，患者雖然不會為健康管理買單，但是會對商業(yè)健康險買單，理由如圖：

因為對于真正的患者就醫(yī)用藥需求，醫(yī)保是只能保基本的，壓根不是所有都能報！不滿起付線、超過封頂線的部分醫(yī)保不管；而且自費藥、進(jìn)口藥、ICU病房等高額醫(yī)療費用醫(yī)保也統(tǒng)統(tǒng)不管；即使能報銷，也還有比例的限制！

所以商業(yè)健康險的出險，就可以作為醫(yī)保的有力補充，全方面提升患者的健康保障，這也就是為什么患者要買醫(yī)療健康險的意義所在，因為把得病后的治療的高額費用風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司了。

這個和用戶買健康管理服務(wù)是完全不一樣的邏輯，那個是買了只是一定概率降低發(fā)病，而這個是交了錢之后，只要在條款范圍內(nèi)的，保險一定都給把醫(yī)療開銷都出咯，一個是概率性事件，一個是確定性事件。所以這樣一種模式，也就造就了商業(yè)險大概率會成為健康管理服務(wù)的最大買單方，因為需要減少患者發(fā)病風(fēng)險，節(jié)約出險開銷。

幫助患者實現(xiàn)，第一層健康價值的“防未病”工作，更多就落到商業(yè)健康險公司的肩上了，因為他們有足夠的動力，投保的患者健康被管理好了，出險和賠付就自然少了，保險公司變相就能獲得更多的利益。

而且就一般來說花費在健康管理的開支費用，肯定會明顯少于患者發(fā)病之后去到醫(yī)院里面的治療費用，靠“健康管理+健康保險”來實現(xiàn)患者的價值，實在是再合適不過的了。

但是我們也會發(fā)現(xiàn)原先很多保險公司是用偏金融屬性的思維在設(shè)計保險產(chǎn)品，里面根本也沒有涵蓋健康管理的邏輯在里面，就是病了賠錢就完事了，患者你自己再去自己找門路就醫(yī)。

這個其實是本末倒置的，真正的健康險是應(yīng)該重醫(yī)療輕金融的，它有金融屬性，但是是醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)品，讓健康險回歸本質(zhì)。即便到現(xiàn)在，普通人要買一款適合自己健康保障需求的保險都不容易，且不說對投保人還有一系列的年齡和既往病癥病史的限制，導(dǎo)致真正有迫切需求的帶病患者買不到。

貼一張健康險市場上產(chǎn)品對比圖，大家感受一下，目前的健康險公司是不是“只管收錢，不管健康”，好像都沒有聚焦在健康管理或者醫(yī)療服務(wù)，而是在賠付的條件和金額上，一路走到底。

這顯然是有悖于這一險種的設(shè)計初衷，但是要設(shè)計出這一產(chǎn)品來，對保險的設(shè)計者，基礎(chǔ)的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集，精算師的算法設(shè)計也是更高難度的挑戰(zhàn)了，未來是需要更多個性化的帶病體的健康險問世，來做商業(yè)險上的創(chuàng)新，才能開拓這一新興細(xì)分的藍(lán)海市場。

按照2019年數(shù)據(jù)，當(dāng)年國內(nèi)商業(yè)健康險賠付支出為2351億元，占比全國衛(wèi)生總費用僅3.6%，遠(yuǎn)不及個人衛(wèi)生支出（1.85萬億元）占比總費用的28.4%。而根據(jù)2019年12月銀保監(jiān)會等13部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，力爭到2025年，健康險市場規(guī)模要超過2萬億元，所以未來商業(yè)健康險還有非常大的成長空間，至少是一個十倍速的市場。

而這其中最核心的問題就是，保險公司大部分不懂醫(yī)療行業(yè)，所以需要醫(yī)療和保險中的行業(yè)大佬們需要強強聯(lián)合，推出一些創(chuàng)新支付手段，才有可能設(shè)計出真正意義上“好的健康險”，那才是對患者真正有價值的。

03

下面列舉兩個可探索的案例。

案例1：商業(yè)健康險加入健康管理服務(wù)，前置干預(yù)控制醫(yī)療開銷。

在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場中，其實存在著大量的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品可以進(jìn)行資源整合，按照這些服務(wù)產(chǎn)品的功效可以做一個簡單的分類，如預(yù)防類、治療類、康復(fù)類等。原來這些是離散不成體系的，而對于商業(yè)健康險而言，完全可以將其整合在一起，集中提供服務(wù)，來控制整體的醫(yī)療開支。

拿牙科這個垂直領(lǐng)域來說，商業(yè)健康險機構(gòu)可開發(fā)一套針對口腔健康問題的健康保障產(chǎn)品，用戶每年支付一定的保費之后，就可以享受對應(yīng)的保險權(quán)益及健康服務(wù)，對于預(yù)防層面的洗牙服務(wù)、治療層面的補牙、根管治療、種牙等服務(wù)都可以設(shè)定相關(guān)準(zhǔn)入條件，列入保險條款中。同時鼓勵提醒保單效期內(nèi)客戶定期洗牙潔牙，并予以一定的保額獎勵等。

如果患者在此之外依然發(fā)生更重大的牙病的問題，再進(jìn)行核保賠付。通過此方式一方面幫助大部分患者預(yù)防牙病風(fēng)險，另外一方面就算小部分患者出現(xiàn)更嚴(yán)重問題，也能獲得保障。

所以商業(yè)健康險公司把健康管理服務(wù)納入進(jìn)來的好處，總結(jié)有以下三點：

1. 商保公司既提供保險權(quán)益，又提供健康管理服務(wù)，讓客戶得到的不僅僅只是未來的抗風(fēng)險能力，還獲得當(dāng)下立即能感受到的服務(wù)，從而提升產(chǎn)品的市場競爭力，讓用戶們更多購買；
2. 商保公司將履約的合作醫(yī)療機構(gòu)納入自己的網(wǎng)點，同時能夠提供穩(wěn)定的客源。這些保單客戶由于付費了，大家都有這個心理，花了錢就要把服務(wù)用足，所以大部分都會去定期、長期洗牙，有助于商保與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)談判議價，降低服務(wù)費用（包括洗牙和未來可能出現(xiàn)的齒科手術(shù)費用）；
3. 客戶由于定期洗牙，將更深層次的牙病扼殺在搖籃之中，一定程度上降低了保險的出險概率，從而降低開支，提升利潤空間。

案例2：基于藥物真實療效，藥企與保險共擔(dān)風(fēng)險，分階支付幫助患者節(jié)約藥費。

這邊以XX生物制藥目前與XX保司（不說名字，主要是規(guī)避打廣告的嫌疑）達(dá)成合作作為一個案例進(jìn)行分享，合作的主要目標(biāo)是保險和藥企共擔(dān)患者使用藥物部分風(fēng)險，針對臨床治療效果不確定的藥品，制定基于產(chǎn)品療效、用量、 時間節(jié)點、適應(yīng)癥等的療效效果與支付費用的協(xié)議，延伸出的創(chuàng)新支付模式。協(xié)議構(gòu)成有證據(jù)發(fā)展支付（CED）、按節(jié)點支付（CTC）、 按療效支付（PLR）三種形式。

1）CED

適用于臨床證據(jù)不充分而臨床急需藥品。

在約定的時間內(nèi)，會以廠家制定的價格先予以報銷，然后根據(jù)后續(xù)收集的證據(jù)來決定是否繼續(xù)/增加/取消支付，如果證據(jù)顯示產(chǎn)品沒有任何價值，支付方會撤回現(xiàn)有價格，再制定一個與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療更低的價格方案。

2）CTC

適用于遠(yuǎn)期效果不明顯的仿制藥。

協(xié)議雙方對一個或多個短期的治療目標(biāo)結(jié)果進(jìn)行約定，通常為替代終點、生物標(biāo)志物等節(jié)點指標(biāo)，藥品生產(chǎn)商在初始治療階段提供折扣或免費藥品給支付方，一旦患者達(dá)到治療目標(biāo)，支付者將對藥品進(jìn)行支付，并納入目錄。

類似于分期付款，將早期支付費用延后，分散在數(shù)月甚至數(shù)年之間，一定程度上能緩解支付方的早期資金壓力。此種方式主要是緩解支付方的顧慮：即使藥品沒有獲益，患者仍然接受治療。

3）PLR

適用于臨床證據(jù)充分，但真實世界應(yīng)用效果尚不明確的藥品。

支付方鼓勵高質(zhì)量的護(hù)理，若藥品未能達(dá)到預(yù)期效果（健康改善），藥廠需還款/部分退款/價格調(diào)整，結(jié)果指標(biāo)包括：短期臨床結(jié)果（替代終點或biomarker）、長期臨床結(jié)果（主要終點）或依從性。

這種模式的創(chuàng)新其實就是以患者用藥療效價值為依托的健康管理的控費模式了，滿足了患者第三階段“合理治療”價值醫(yī)療的層次需求?；颊咧Ц侗ＹM給商業(yè)健康險公司，商業(yè)健康險公司去找到市場上最對癥，最有療效的藥品去幫助患者維持健康，通過基于療效結(jié)果，給藥企支付費用，來保證自己的合理營收。

諸如以上提到兩類的模式，還可以在健康服務(wù)、疾病服務(wù)的各個階段上去探索價值醫(yī)療的創(chuàng)新模式，所以商業(yè)健康險未來的玩法和創(chuàng)新點，還是非常之多的，敬請期待~

結(jié)語

商業(yè)健康險與健康管理服務(wù)，這兩種業(yè)務(wù)模式利益一致，且市場空間巨大，互相融合體系化后，相信會是未來大健康領(lǐng)域支付端的一大利器。

但是光有這些還不夠，支付標(biāo)準(zhǔn)的一些細(xì)節(jié)性的規(guī)則制定更是其中的重中之重。后面2篇文章會介紹DRGs及PBM的模式，有興趣可以持續(xù)關(guān)注。

#專欄作家#

囧囧有神，微信公眾號：囧神產(chǎn)品觀（ID：jspvision），人人都是產(chǎn)品經(jīng)理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點學(xué)院導(dǎo)師。10年互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗，產(chǎn)品運營專家，Team Leader，長年專注于產(chǎn)品、運營、數(shù)據(jù)、管理、行業(yè)洞察等內(nèi)容領(lǐng)域。

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